指南基本介绍

• 制定背景：海洋环境救治困难、TBI预后差，现有指南考虑不足
• 制定机构：联勤保障部队神经外科专科联盟等
• 核心原则：减少继发性脑损伤，确保连续性护理
• 适用人群：海洋环境疑似或确诊TBI患者
• 主要使用者：参与海洋TBI救治的医务人员及保障人员
• 目标：提供可执行、验证、转移和培训的管理框架，为临床决策提供参考

海洋环境下TBI的流行病学概述

• TBI现状：常见且致残负担重，全球绝对病例数高
• 致伤机制：道路交通伤、跌倒伤、爆炸冲击、坠落撞击等，海洋环境下有甲板跌倒、舱室碰撞等
• 海洋环境影响：增加损伤和继发性脑损伤风险，影响救治和预后
• 淹溺影响：加重低氧、循环不稳定和凝血障碍风险，增加不良预后概率
• 特殊人群风险：军事和海上高速机动平台人群TBI风险高

气道管理

高级气道建立

• 推荐意见：疑似中重度TBI患者，满足特定情形应尽早建立高级气道，用EtCO₂确认插管位置与控制通气质量（强推荐；证据质量：C）
• 触发条件：GCS≤8分等多种情况，满足其一即启动建立流程并准备后送
• 时机：初始措施无法纠正低氧、气道保护不足或基础通气难持续时
• 方法：声门上气道或气管插管；紧急时环甲膜切开术
• 操作原则：阶梯式升级、每步复评，基础措施无法解决时进入高级气道建立阶段，紧急时可进行环甲膜切开术

导管确认与监测

• 确认：插管后优先用$EtCO_2$监测（波形设备首选）
• 记录与交接：$SpO_2$、血压、心率及通气参数
• 固定与复核：双点固定+冗余管路+关键节点复核，特定情况立即复核

特殊情况处理

• 放宽声门上气道：GCS≤8分，常规插管难，替代通气有效放宽
• 气管切开：上气道解剖破坏等情况尽早实施
• 困难气道：首次失败启动备用方案
• 过渡策略：平台条件不足，双人球囊面罩通气配合吸氧
• 记录：全程记录触发条件等信息

阶梯式分级气道管理

• 初级支持：开放气道等，适用于轻中度意识障碍
• 中级支持：双人球囊面罩通气等，用于氧合不稳定
• 高级支持：气管插管等，用于GCS≤8分等情况

资源受限下氧合与通气管理目标

• 推荐意见：持续脉氧监测，纠正低氧，$SpO_2$≥90%，推荐≥93%、动脉血氧分压>80 mmHg；通气维持$EtCO_2$ 35 - 45 mmHg；无脑疝避免过度通气；脑疝时短暂过度通气，目标$EtCO_2$ 30 - 35 mmHg
• 最低管理目标：保障有效氧合，$SpO_2$<90%启动纠正程序
• 干预与复评：开放气道、供氧，不达标则升级通气支持并转运
• 通气管理：以$EtCO_2$为目标，监测并维持正常水平

渗透性脱水与过渡性降颅压处理

• 推荐意见：有颅内压增高或脑疝风险表现时实施，不常规预防使用，可选择高渗盐或甘露醇，与升级后送同步
• 药物选择：高渗盐优先，甘露醇可替代，考虑血容量、肾功能等风险
• 具体方案：高渗盐23.4% 0.5 ml/kg，最大30 ml静注；甘露醇0.5 - 1.0 g/kg静注
• 降颅压处理：酌情选甘露醇或高渗盐水，注意储存和使用规范

合并失血、休克、浸水及低体温且补液、成分血应用受限时的复苏原则

• 推荐意见：先止血、保温复温、避免低氧与低血压，维持收缩压，优先全血，可用平衡成分血，必要时用血管活性药物并升级后送
• 核心任务：止血、保温复温、建立灌注监测与血压目标
• 止血：创伤出血控制流程处置外出血，评估不可压迫部位出血
• 保温复温：脱离湿冷，监测体温，目标核心温度>35°C
• 灌注目标：成人收缩压≥110 mmHg，不低于90 mmHg，个体化老年及高血压患者目标
• 复苏策略：优先全血或成分血，限量等渗晶体液过渡，避免低渗液体
• 低血压处理：排查原因，升级后送，必要时用血管活性药物
• 救治记录：记录关键信息，按时间线叠加趋势模式

无CT条件下神经学趋势评估与升级管理

• 推荐意见：到达记录基线神经检查，稳定时每小时复查，不稳定或有事件时立即评估，神经功能恶化触发升级后送
• 基线检查：记录GCS评分、瞳孔等核心项目和生命体征
• 复查频率：每小时1次，病情不稳增至15 - 30分钟1次，事件触发即复评
• 镇痛镇静：遵循原则，用RASS评分设定目标，定期复评神经功能
• 触发阈值：GCS评分、瞳孔等变化提示颅内病变，触发升级后送及保护措施
• 记录方式：时间线叠加趋势，记录多项信息，标注关键节点

诊断策略：影像与监测受限分层

船上CT检查与直接后送决策标准

• 推荐意见6：决策以安全可行性与是否延误进入更高能力救治为核心点
  • 情况一：生命体征不稳等需先稳定最低生理目标、后直接后送
  • 情况二：具备CT能力平台可优先完成影像评估，需评估最低安全条件
    • 生命体征稳定：含$SpO_2$、通气、收缩压指标
    • 持续监护与支持能力：指转运至扫描全过程的监护及现场保障
    • 物理安全与固定保障：避免移动和扫描时出现意外
  • 不满足条件或错过后送机会：直接启动标准流程，优先保障患者安全

床旁检查在影像等待与后送决策中的作用

• 推荐意见7：床旁检查用于风险分层与动态辅助判断，不替代CT
  • 核心监测组合：脉搏$SpO_2$、血压、心率，正压通气者监测$EtCO_2$
  • 神经功能评估：按间隔评估GCS评分、瞳孔、肢体运动及阳性体征
  • 发现恶化迹象：按高风险病变处置并启动升级后送
  • 视神经鞘直径测量：辅助判断颅内压升高风险，有使用原则与局限性

远程会诊启动指征与信息要求

• 推荐意见8：海上TBI救治将远程会诊作为标准流程
  • 启动指征：中重度TBI风险等多种情况
  • 信息要求：涵盖伤情、气道、循环等多方面信息
  • 核心价值：提升医疗决策一致性与处置连贯性，考虑链路失效预案

转运后送与平台分层

海上后送与平台升级指征

• 推荐意见9：出现相关情况应启动海空后送或平台升级
  • 紧急征象触发机制：神经功能恶化、生理状态不稳、平台能力缺口
  • 海况影响：窗口期短可提前启动，无窗口实施等待期处置包
  • 癫痫发作：视为独立升级指征，记录相关信息
  • 海况判断：综合评估，作为记录项目，不同海况有对应救治与触发条件

基于平台能力分级的转运路径

• 推荐意见10：按关键能力分级与选择路径，动态评价平台能力
  • 分级标准：涵盖高级生命支持、止血复苏等关键医疗能力
  • 路径制定：按能力清单分等级，确保最短可行升级路径

海上转运的体位固定与核查要求

• 推荐意见11：执行标准流程，特定节点核查固定与通气状态
  • 固定原则与流程：先分段固定患者，再加固管路与监护装置
  • 插管处理：失败尽早切换备用方案，稳定氧合并升级后送
  • 核查要求：特定节点核查，确认三方面内容并记录

海上后送海况评估与应对

• 低风险海况
  • 船体晃动轻，甲板操作可控，监护和管路固定稳定
  • 可按常规流程后送
• 中等风险海况
  • 船体明显晃动，起吊、转舱风险增加，监护探头易移位
  • 后送前强化固定，完成气道、管路、氧源、电源核查
• 高风险海况
  • 起吊困难，监护中断风险高，管路脱出或患者跌落风险明显
  • 患者稳定可启动窗口等待期处置；出现触发条件，争取紧急升级
• 极高风险海况
  • 转运工具无法安全靠泊、起吊、飞行
  • 当前平台实施保守稳定化处理，远程会诊滚动评估，明确终止留治阈值

转运途中监护支持配置与应急预案

• 推荐意见12
  • 长时间、长距离海上后送TBI患者明确最低监护与支持配置：持续或频繁监测氧合与循环，气道受保护或正压通气者尽量监测$\text{EtCO}_2$
  • 为氧气源、电源及通气设备配置备份，制定设备失效应急预案
• 最低配置标准
  • 通气：主备双路氧源及主备通气装置，明确切换流程并评估氧耗
  • 循环：连续或高频血压监测，持续监测心率并维持目标血压
  • 体温：全程主动保温和复温，持续监测体温趋势
  • 镇痛镇静：备有途中维持与应急追加剂量，以呼吸抑制或血压显著下降调整剂量
  • 能源保障：除主电源外配置实测备用电池，明确续航时间
• 高频风险预案
  • 针对七类高频风险制定“替代执行加快速恢复监测”预案并定期演练
  • 明确替代方案和恢复监测步骤
• 海上环境额外措施
  • 设备通过倾斜15°及持续振动环境功能验证
  • 建立“设备 - 管路 - 固定点”核查制度，每次转运前后检查
  • 制定三级通信中断应急方案，明确独立决策权限与备用联络方式
  • 高频操作使用防错核对清单

海上长时间、长距离转运癫痫预防与处理原则

• 推荐意见13
  • 重度或高风险TBI患者早期用抗癫痫药物降低早期外伤后癫痫发生率
  • 癫痫发作或持续状态立即处理，作为升级后送或平台升级强触发，强化氧合与通气
• 早期癫痫预防
  • 特定患者优先启动预防措施，以药物可得性和安全性选药，7天内预防发作
  • 左乙拉西坦可优先选择，成人参考剂量，特殊患者低起始剂量
  • 不可得或不适用时考虑拉考沙胺，部分情况选苯妥英钠
• 癫痫发作处置
  • 遵循“先稳定生命，后控制发作”原则，确保气道通畅与氧合，用一线抗癫痫药，评估是否转为持续状态
  • 发作触发特定情况，触发医疗平台升级或后送流程
  • 记录癫痫事件关键信息
• 现场紧急处理
  • 发作停止搬运等操作，保持气道通畅，监测$\text{SpO}_2$
  • 首选咪达唑仑，可选地西泮，足量苯二氮䓬类仍发作按持续状态处理

海洋环境特异风险

TBI合并淹溺处置原则

• 推荐意见14
  • 优先稳定通气与氧合，复温或避免失温，执行TBI基本管理原则
• 通气氧合处理
  • 纠正低氧，必要时建立高级气道正压通气
  • 特定情况启动标准化正压通气流程，选熟练稳定气道管理方案
  • 监测$\text{SpO}_2$和$\text{EtCO}_2$，警惕相关损伤，评估升级呼吸支持
• 复温措施
  • 与氧合支持同步，移除湿冷衣物，保温，使用加温液体与成分血
• 升级后送情况
  • 难以维持$\text{SpO}_2$稳定，需持续正压或机械通气，循环不稳定或低体温难纠正，神经功能恶化

海水污染伤口清创与抗菌策略

• 推荐意见15
  • 海水污染伤口充分冲洗清创、取样培养，抗菌分层用药，预防破伤风
• 伤口处理
  • 冲洗清除污染物，清除异物及失活组织
  • 特定症状采集标本培养，标注暴露史
  • 特定伤口请外科团队清创
• 冲洗与用药
  • 用生理盐水冲洗，不足时用清洁水，深部伤口大量冲洗
  • 污染严重等情况立即经验性用药，覆盖弧菌属等病原体
  • 分层用药，高危因素启动经验性治疗
• 破伤风预防
  • 评估免疫史和伤口类型，按指南接种疫苗或注射免疫球蛋白

海水浸泡或暴露对TBI的影响与处置

• 推荐意见16
  • 海水浸泡或暴露史纳入交接决策，更密集复查，放宽升级后送标准，警惕风险，但不改变核心救治原则
• 风险判断
  • 增加低体温等风险，非颅内损伤更重，以核心因素判断后送
• 信息记录与管理
  • 记录暴露史信息并整合时间线交接
  • 以TBI核心原则管理，海上场景采取早后送、频繁复查策略

关键医疗设备海上环境适应性最低要求

• 推荐意见17
  • 关键设备建立可核查最低标准清单，制定设备失效监测与记录延续方案
• 设备设计验证
  • 满足防潮、防盐雾腐蚀及密封性要求
  • 关键接口防水、防松脱，设置应力释放结构
• 固定与测试
  • 具备可重复、可核查固定方式，建立操作流程
  • 参考军用标准进行环境适应性测试
• 电磁兼容与备份
  • 遵循电磁兼容标准测试标识
  • 关键系统设置备份，故障切换替代方案并记录

海上过渡性颅脑外科处置适用指征

• 适用情况：无法及时抵达岸基神经外科专科中心且患者出现高度怀疑的进行性颅内高压危象。
• 操作条件：明确指征、远程会诊指导、受过培训的操作者、基本器械与无菌条件、维持气道循环稳定与神经功能评估、处置后立即升级后送。
• 特殊情况处理：无 CT 时依据体征和传统原则操作；有远程指导可放宽操作者准入标准。
• 处置目标与要求：争取时间，非替代专科；器械等准备清单化，操作前后标准化记录，处置后继续后送。

海上平台手术与重症监护病房能力清单

• 能力清单分级：明确操作范围、留治时间和后送情况，覆盖多方面能力。
• 核心指南原则：治疗措施与平台能力匹配；过渡性处置服务于后续救治和后送。
• 关键能力核查清单：涵盖呼吸、复苏、影像、围手术期、专科监测、远程协同等能力。

海上平台分级救治能力与后送规则

• 分级救治：按平台实际能力分 A、B、C 三级，转运以最快抵达匹配平台为目标。
• 各级平台特点与任务：
  • A 级：基础复苏与短期稳定，尽快后送，不常规开展侵入性操作。
  • B 级：可持续监护与机械通气，极端情况可过渡处置，满足条件时后送。
  • C 级：具备完整救治能力，可开展匹配的神经外科处置，明确留治与后送指征。
• 后送要求：形成规范交接语言，明确交接内容。

远程手术在救治链中的定位

• 远程医疗支持：在具备条件下，用于会诊、资料传输等。
• 远程手术应用：目前不宜作为常规方式，特定条件下可探索应用。
• 通信质量监控：实时监测通信指标，超阈值切换至现场接管。

手术治疗方案

• 原发性TBI早期稳定化处理：
  • 开放性或颅骨骨折：控制出血、保护脑组织、固定头部。
  • 闭合性损伤：避免继发性损伤，限制头部活动，轴线翻身搬运。
  • 共同要求：评估意识与瞳孔，监测生命体征，早期处置目标是稳定伤情。

继发性损伤预防性管理策略

• 推荐意见23：贯穿救治全程，避免低血压，维持脑灌注压60 - 70 mmHg（有颅内压监测），疑似颅内压增高且无脊柱损伤禁忌时头高30°体位
• 血压调控：收缩压≥110 mmHg，个体化调整
• 颅内压处理：无监测时，瞳孔和GCS评分判断；高渗治疗与后送同步
• 低体温处理：优先复温至36℃以上，持续监测
• 记录要求：记录干预时间与效果，形成“干预 - 反应”时间线
• 约束与固定：动态加强头颈躯干约束与担架固定，海况恶化时提高等级

海洋环境下颅脑爆炸伤、开放性火器异物伤的急救、监护和转运标准

• 推荐意见24：按“先救命、后分型，先稳定、后后送”原则救治，创口“保护、覆盖、止血、固定”，早启动远程会诊与后送准备
• 推荐意见25：具备条件尽快影像评估和神经外科处置，否则过渡性降颅压、抗感染、破伤风预防等并后送
• 影像评估：平台需具备连续安全检查和治疗能力
• 降颅压处理：争取时间，非替代神经外科治疗
• 抗感染与破伤风预防：尽早启动经验性抗感染，规范破伤风预防
• 转运与交接：完整传递伤情信息，保护创口和异物，减少继发性损伤

总结与展望

• 核心目标：减少可预防的继发性脑损伤，保障救治链连续性等
• 未来方向：建立登记系统、队列、数据库和指标体系，提高证据质量